我们必须记得，那些不断更新冰冷的数字背后，全部都是鲜活的生命。
——世界卫生组织（WHO）
随着近日疫情播报数据的更新，许多人都注意到了一个问题：武汉地区的「病死率」似乎比全国其他地区要高了近二十倍。
这个数据说明了什么？这是否意味着武汉的整体情况发生了什么改变？
丁香园请来了流行病学的专业人员给大家做一个介绍。
「病死率」应该如何计算？在说明数据意味着什么之前，先纠正一个常见的错误。
目前，网络上常见有人计算的所谓「病死率」，计算方法往往是误将「当日的死亡病例数」除以「当日的总确诊病例数」。也就是，错误计算方法实际上是在用数天前确诊的病例当中死亡的人，来除以今时今日确诊的病例。
说实话，这样计算病死率是不妥的。
病死率是「因某病而死亡的人的比例」。对于新冠肺炎这种一旦确诊基本不会失访的病，理想状况下，病死率应当等到所有病人都走完病程后，再使用整个疫情期间「确诊且死亡的总人数」除以「确诊总人数」。
如果要在疫情没结束的时候就开始估计，那么这时，因为很多人还没走完病程，数据不全，只能折中，采用一段时间内累积的死亡人数除以同期内累积的病例。
但这个「一段时间」，如果选成一天这么短，就会导致大量新确诊、还没来得及把病程走完的人，被当成「不会病死」的人从死亡病例中排除掉。而且，每天的确诊数字有可能会因为政府调整诊断标准、医院诊断能力大幅提升以及春运等原因产生剧烈波动，这也会剧烈影响最后的结果。
这些因素共同作用，将会导致基于「每天」这个时间窗算出来的病死率比真实的病死率偏离很多，最后得到什么诡异的数字都不奇怪。
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那么，纠正了病死率的算法之后，我们来讨论一下，为什么即使是使用累计至今的全部数据计算，武汉和鄂外省份仍然有明显的差距。
想要了解为什么两个比值有差别，着手思路就是看分子和分母。
图源：丁香园｜丁香医生疫情地图
先看分母：累计确诊病例数湖北以外的全国其他大部分省、直辖市的确诊病例数，在高压筛查态势下，从总体而言，理论上应该能比较好地体现出当地的大部分病例的临床特征分布情况。
在目前的网格化管理态势下，加之总体病例数较少、诊断/隔离/收治能力均不存在瓶颈，轻、中度症状者和重症病例者，只要出现可被识别的症状，被诊断的机会可以认为是相对均等的。
也就是说，鄂外各地的确诊病例，能够保证轻中重的患者都有。
而武汉则不然，之前的确诊病例，大多都是重症患者。
最开始，武汉的病例会想到拿去确诊，都是因为临床上旷日持久治疗都搞不定，都是重症病例。后来，虽然武汉的检验能力有一定提升，但由于恰好遇到冬季流感高发期，样本阳性率非常低，检验能力的使用上出现了巨大浪费。
实际上，据武汉市卫健委公布数据显示，1 月 23 日至 27 日间，武汉市共检测样本 4086 份，但阳性只有 712 份。即便到了检验能力已达 4000 份/天的前日，武汉市的每日新增确诊人数也尚未过千。
因此，武汉市卫健委曾要求，为了保证有限的检验能力可以尽可能多地发现阳性病例，要「保证阳性率」。可能是因为这一原因，根据新闻报道中转引的武汉当地医生及患者的说法，目前武汉在病例送检这一块设置了要求检验结果齐全、要求专家会诊等限制措施。
如果这一事实为真，那么这将导致，能够最终送检的病例，大多是病情紧迫严重的重症病例，尤其之前很长一段时间里诊断能力极为有限的时候，更是如此。
于是，在武汉的累计死亡/确诊比例这个指标当中，分母的「确诊病例」里的轻症和中症病例，因为无法及时确诊，而在事实意义上被「逆向选择」划出了分母。而这部分中轻症确诊病例，从人数上来说，根据其他省份的重症率反推，应该是占 90%。
也就是说，武汉目前累计死亡/确诊比例和鄂外各省的二十几倍差异当中，光是分母人数缩水这一点，最高就可以贡献十倍。
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可以说，这个现象，正是流行病学教材上病例对照研究中会提到的「选择偏倚」的现实案例。
当然，国家现在非常清楚这个问题，所以也正在加速审批试剂盒，并积极组织试剂公司向武汉提供产能。
随着武汉诊断能力近几日以来肉眼可见的迅速提升，相信我们很快就能见到作为分母的确诊病例人数上升，死亡/确诊比例也将逐渐下跌，直到接近鄂外各省、直辖市、自治区水平。
再看病死率的分子：累计死亡病例数由于绝大多数死亡病例都是从重症病例发展而来的，因此重症病例得到的照护与治疗的质量会直接影响最后的转归。
而现在，武汉的医院大多处于医护超负荷工作、人手不足严重的状态，加之定点医疗机构之间可以提供的治疗水平的客观差异，这些都可能在客观上拉低了武汉的重症病例能够得到的治疗质量的平均水平，最终导致死亡病例数增加。
但从整体比例差距近二十倍来看，除前面分母偏大贡献的最高十倍之后，余下的倍数，可能是医护治疗心有余而力不足这部分原因。相对于选择偏倚而言，应当是造成武汉与全国鄂外各省、直辖市、自治区间这一比例的差异的各种原因中较为次要的因素。
尽管如此，如果火神山、雷神山两座医院投入运行，理论上而言，它们所提供的收治能力将有可能大大缓解武汉医护治疗重症病患的压力。
总结武汉与鄂外各省、直辖市、自治区在同日死亡/确诊病例数上的差异，主要是由于分母的选择偏倚引起的。当地医院不堪重负等因素，可能是一个次要的原因。
根据正确的计算公式，病死率＝累计死亡病例数／累计确诊人数，我们有理由相信，随着国家对武汉诊断能力的支持力度不断加大，随着雷神山、火神山两座医院的相继建成投入使用，这一情况会在未来得到逐渐改观，而那时计算的病死率也能更好地反应真实情况。
编辑：费菲
本文转载自「丁香园」公众号
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